様式第７号（第５条関係）

重度心身障がい者医療費請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　
　　　（宛先）
羽生市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地（住所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

　　羽生市重度心身障がい者医療費の支給に関する条例第９条第２項の規定により、下記受給者に係る一部負担金等を請求します。

請求金額　　　　　 　　　　　　円
	
受給者番号	診療月	受給者名	入院・外来の別	日数	診療科	総点数	一部負担金等の額	

	
	入・外	
		(　　　　  )	(　　　　  )	

	
	入・外	

	(　　　　  )	(　　　　  )	

	
	入・外	

	(　　　　  )	(　　　　  )	

	
	入・外	

	(　　　　  )	(　　　　  )	

	
	入・外	

	(　　　　  )	(　　　　  )	

	
	入・外	

	(　　　　  )	(　　　　  )	
請求	入院	件	

				　　　　　円
(　　　　  )	
	外来	件					　　　　　円
(　　　　  )	
	合計	件		
	
		　　　　　円
(　　　　  )	
　　総点数欄（　　）には、他法負担がある場合に、再掲でその点数を記入してください。
振込希望金融機関名		本・支店名		
口座番号	普・当	口座名義人
(カタカナ)