様式第６号（第５条関係）

重度心身障がい者医療費支給請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　羽生市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、羽生市重度心身障がい者医療費の支給に関する条例第９条第１項の規定に基づき、
請求します。	
入院・外来・調剤の別		診療科	　　　　　　　　科	
 一部負担金の額　　　　　　　　　円	付加給付の額

高額療養費の額	

　　　　 円	

助成請求額	

　　　　 円	
内訳 保険診療　　　　 　　　 　 円					
　その他　 　　　　 　　　　　　 　円					
受給者	受給者番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名		
	ふりがな

氏　　名			記号番号	

	生年月日	年　 　　月　　 　日		名称		

	入院　　　　　　日	外来　　　　　　日	
領収書

　　　￥　　　　　　　　　　
　　　ただし、　　年　　月分の保険診療一部負担金（他法本人負担額　　　円を含む。）
　　　食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は含まない。	

	保険診療総点数	

　　　　　　　　　 点	他法負担分点数	

　　　　　　　　　 点	

　　
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　医療機関等所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名                                   ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　	
　注　１　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　　　２　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　　３　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。　　　　

自治体記入欄

診療年月	保険	区分	高額該当	
	国 ・ 国70 ・ 社 ・ 後	課　・　非　・　一般　・　上位　・　低１　・　低２	有　・　無	
医療機関コード	医療科目	入院日数	支払	
	医  ・  歯  ・  薬  ・  他（　　　 　　　） 		本　・　委	
医療点数	点	高額療養費	円	支給額	円	
負担額	円	付加給付額	円			

後期高齢