様式第１号（第５条関係）

羽生市防除費物価高騰対策支援事業費補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日　
（宛先）
羽生市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
氏名又は名称
電話番号

　羽生市防除費物価高騰対策支援事業費補助金を受けたいので、羽生市防除費物価高騰対策支援事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額
　①
薬剤費及び委託費の合計※				円	

円	×	1/2	＝		
　※税抜き
　②
水稲作付面積※		円	

㎡	＝		

1,000㎡当たり1,000円
※営農計画書に記載のある水稲作付面積　　　　
③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①～③いずれか低い額

５０，０００円		交付申請額	
		
円	
※100円未満切捨て
２　振込先口座（申請者本人の口座に限る。）
金融機関名		金融機関コード（４ケタ）		
支　店　名		支店コード（３ケタ）		
口座番号		種　　　別	□普通　□当座	
フリガナ		
口座名義		
３　添付書類
①　同意書（様式第２号）
②　イネカメムシの防除に要した薬剤名が分かる書類の写し
③　領収書等薬剤費又は委託費を支払ったことが分かる書類の写し
④　本人確認書類（法人にあっては、履歴事項全部証明書）の写し
⑤　申請者名義の振込先口座が分かる書類の写し
⑥　その他市長が必要と認める書類