造血細胞移植（骨髄移植、末梢血幹細胞移植及びさい帯血移植）により、移植前に接種した定期の予防接種の効果が期待できないと医師の診断を受けた方に対し、任意での再接種に要する費用を助成します。

※希望する方は、主治医とご相談の上、接種を受ける前に必ずこども家庭課に相談をしてください。

対象者

以下のすべてに該当する方

1.予防接種を受ける時点において、羽生市に住民票がある20歳未満の方

2.造血細胞移植（骨髄移植、末梢血幹細胞移植、さい帯血移植）により、移植前に接種した定期予防接種ワクチンの免疫が低下又は消失したため、再接種が必要と医師が認めた方

※ただし、予防接種法施行規則に定められた特定疾病にかかるワクチンについては、再接種を受ける日において、次の年齢未満である方

• 五種混合（ジフテリア・百日ぜき・破傷風・不活化ポリオ・ヒブ）：15歳
• 四種混合（ジフテリア・百日ぜき・破傷風・不活化ポリオ）: 15歳
• ヒブ: 10歳
• 小児用肺炎球菌: 6歳
• BCG: 4歳

3. 造血細胞移植を受ける前に接種を受けた定期予防接種の接種の回数及び接種間隔が、予防接種実施規則の規定によるものである方

4.国内に所在する医療機関において再接種を受ける方

対象となる予防接種

再接種が必要であると医師が認めた予防接種のうち、次のすべてに該当するもの

1. 予防接種法第2条第2項に規定されたA類疾病に係る予防接種（ロタウイルス感染症を除く）
   B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、五種混合、四種混合、三種混合、不活化ポリオ、BCG、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん（HPV）
2. 予防接種実施規則に規定されたワクチンによる予防接種
3. 令和3年4月1日以降、造血細胞移植を受けた後に再接種する予防接種

助成金額

申請者が当該予防接種の費用として医療機関に支払った接種費用の額と、市の規定金額のいずれかの低い方の額

※再接種を受ける際に、一旦費用をご負担いただきます。

申請方法

再接種を受けた日から３か月以内に必要書類をこども家庭課へ提出してください。
※18歳未満で保護者以外の方が申請される場合や18歳以上で本人以外の方が申請される場合は委任状が必要となります。

必要書類

・羽生市特別の理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成金交付申請書 

    【免役消失】申請書(様式第1号) [PDF：87.1KB]

　両面記載してください。

・羽生市特別の理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成に関する理由書

    【免役消失】理由書(様式第2号)[PDF：69.5KB]

　主治医に書いていただくものです。発行から2年間有効です。

・羽生市特別の理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用交付請求書

   【免役消失】請求書(様式第4号) [PDF：60.9KB]

　請求者情報および振込先情報を記入します。それ以外のご記入は不要です。

・領収書

・予診票 （２枚複写の１枚目　右上に「羽生市」と記載があるもの）

・振り込み口座の通帳の写し

・母子健康手帳の写し

　被接種者の氏名や生年月日の記載があるページ、接種記録のページが必要です。

予防接種健康被害救済制度について

造血細胞移植後の定期予防接種ワクチン再接種は任意接種のため、健康被害が生じた場合は「独立行政法人医薬品医療機器総合救済制度」による救済の対象となります。申請に必要となる手続きについては、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお問い合わせください。

独立行政法人医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口（外部リンク）

注意点

・理由書の作成にかかる費用、抗体検査料、交通費等は保護者の方または本人の負担となります。

関連リンク

・子どもの予防接種